Formularz Dom – Green Ticket

Dane kontaktowe

Imię:

Nazwisko:

Numer telefonu:

E-mail:

Dane adresowe domu

Adres domu:

Podstawowe dane domu

Całkowita powierzchnia użytkowa (m2):

Całkowita kubatura (m3) lub wysokość pomieszczeń:

Rok oddania do użytkowania:

Okna i drzwi:

Ogrzewanie

Proszę podać sposób ogrzewania, model pieca lub pompy ciepła, jeśli jest znany.

Rodzaj zainstalowanych grzejników:

Zaznacz poprawne odpowiedzi

Przewody izolacji ogrzewania są zaizolowane Dom posiada bufor ciepła lub zbiornik magazynujący Dom posiada cyrkulacje ciepłej wody użytkowej

Ciepła woda użytkowa

Proszę podać sposób ogrzewania wody użytkowej, model pieca lub pompy ciepła, jeśli jest znany:

Zaznacz poprawne odpowiedzi

Przewody izolacji ogrzewania są zaizolowane Dom posiada bufor ciepła lub zbiornik magazynujący Dom posiada cyrkulacje ciepłej wody użytkowej

Wentylacja

Rodzaj wentylacji:

Dodatkowe informacje

Zaznacz jeśli w domu jest system kanalizacji Zaznacz jeśli w domu jest rekuperator Zaznacz jeśli w domu są zainstalowane panele fotowoltaiczne lub system solarny.

Pozostałe dane potrzebne do obliczeń

Rodzaj okien:

Materiał ram okien:

Liczba szyb w oknach:

Drzwi zewnętrzne:

Drzwi wewnętrzne:

Pola dodatkowe:
Wybierz jeśli dom posiada pomieszczenia które nie są ogrzewane Wybierz jeśli dom nie jest zbudowany zgodnie z projektem budowlanym Wybierz jeśli posiadasz informacje dotyczące materiałów i grubości izolacji przegród domu Zaznacz jeśli dom posiada kominek na drewno lub pelet Zaznacz jeśli dom posiada zasobnik lub bufor CWU? Zaznacz jeśli dom posiada instalację fotowoltaiczną

Podaj pomieszczenia, które nie są ogrzewane:

Zgodność z projektem:

Wskaż materiał jaki został użyty do budowy budynku:

Grubość materiału ściany zewnętrznej:

Podaj z jakiego materiału wykonana jest izolacja ściany zewnętrznej domu:

Grubość izolacji ściany zewnętrznej:

Wskaż materiał oraz grubość izolacji podłogi na gruncie:

Wskaż materiał oraz grubość izolacji dachu / stropu:

Wskaż pojemność:

W jakim celu jest wykorzystywana:

Załącz następujące pliki

Zdjęcie powinno przedstawiać dom umieszczony w centralnym obszarze z zewnątrz:

(Opcjonalnie) Spis przegród użytych do budowy domu (zawarte w projekcie domu)

Rzut domu (może być sporządzony odręcznie):

(Opcjonalnie) Projektowana charakterystyka energetyczna

Oświadczenie o faktycznych danych:
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia świadectwa charakterystyki energetycznej.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zezwalam na kontakt w sprawie sporządzenia świadectwa charakterystyki energetycznej.

Dom

Formularz

Formularz - dom

Oferta

Informacje

Kontakt

Projekt wspierany przez:

Aktywizacja osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej (I)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Śląskiego 2021-2027.
Działanie 5.1 Aktywizacja zawodowa poprzez PUP.

Wykonane przez Coś Wymyślę dla Green Ticket - Wszystkie prawa zastrzeżone

Dom

Formularz

Formularz - dom

Oferta

Informacje

Kontakt

Projekt wspierany przez:

Aktywizacja osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej (I) Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Śląskiego 2021-2027. Działanie 5.1 Aktywizacja zawodowa poprzez PUP.

Wykonane przez Coś Wymyślę dla Green Ticket - Wszystkie prawa zastrzeżone

Aktywizacja osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej (I)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Śląskiego 2021-2027.
Działanie 5.1 Aktywizacja zawodowa poprzez PUP.